Мужское бесплодие. Обследование

Главная / Мужское бесплодие / Мужское бесплодие. Обследование
Обследования мужчины при бесплодии не представляет больших сложностей, в то же время, некоторые клиники предлагают  бессмысленные и дорогостоящие тесты. В этом обзоре я постарался внести  ясность в этот вопрос.male-infertility-exam

 

Причины мужского бесплодия разделим на две группы:

Первая группа – нарушение оплодотворяющей способности спермы.

Вторая – неспособность доставить сперму во влагалище. С диагностикой причин второй группы сложностей не возникает. Пациенты сами знают о проблеме или она легко выявляется при осмотре. Эти причины опишу кратко:

  • Половые контакты отсутствуют или редкие
  • Нарушение эрекции. Иногда бывает так, что сперма вырабатывается, семяизвержение происходит, но из-за нарушения эрекции введение спермы во влагалище невозможно. Для постановки диагноза достаточно опросить супругов
  • Анатомические изменения половой системы у мужчин (врожденные или в результате травмы или заболевания), когда половой акт возможен, но сперма выбрасывается не из отверстия на головке члена, а в другом месте, на пример у корня мошонки. При осмотре причина бесплодия становится понятной
  • Нарушение семяизвержения, когда сперма образуется, но при оргазме не выбрасывается наружу или семяизвержение не происходит вовсе. Для уточнения ситуации потребуется исследование мочи после оргазма, если в ней будут обнаружены сперматозоиды, то речь о ретроградном семяизвержении, когда  сперма забрасывается в мочевой пузырь вместо того, что бы выводиться наружу

Для уточнения ситуации могут потребоваться инструментальные исследования, прежде всего трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Расстройства семяизвержения чаще всего возникают за счет различных неврологических, сосудистых и эндокринных заболеваний. Так для сахарного диабета характерна ретроградная эякуляция, для травм спинного мозга – отсутствие эрекции и семяизвержения, для сосудистых расстройств – отсутствие эрекции.

Как видите, особых сложностей в выявлении таких «механических» нарушений не возникает.

Более сложная и разнородная группа – изменения качества спермы.

Основа оценки детородной способности мужчины – исследование спермы (спермограмма). Ее параметры я описал в статье Спермограмма, оценка качества
Могут страдать различные показатели:

  • Слишком малый объем спермы — олигоспермия
  • Снижение числа сперматозоидов — олигозооспермия или криптозооспермия (единичные сперматозоиды)
  • Снижение доли подвижных сперматозоидов – астенозооспермия
  • Снижение доли сперматозоидов с правильным внешним видом – тератозооспермия
  • Различные сочетания – олигоастенотератозооспермия
  • Неподвижные сперматозоиды – некроспермия. В этом случае полезен тест на наличие живых, хоть и неподвижных сперматозоидов.
  • Полное отсутствие сперматозоидов в сперме – азооспермия (не путать с полным отсутствием спермы – аспермией)
  • Избыток антител, фиксированных на сперматозоидах (оценивается МАР-тестом)

Все эти нарушения выявляются при рутинном обследовании – анализе спермограммы.funny-doc

Обратите внимание на то, что в большинстве общеклинических лабораторий спермограмма выполняется не по стандартам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) и потому ориентироваться на них сложно. Я рекомендую проводить это исследование в лабораториях при клиниках ЭКО, в этом случае шанс получить достоверный результат выше.

Часто пациенты спрашивают – Почему в двух (трех) анализах спермы так отличаются показатели? Не стоит забывать, что качество спермы сильно зависит от многих факторов, в том числе от настроения. Даже у наших самых стабильных доноров случаются срывы.

Существует распространенное заблуждение, что если у мужчины с потенцией полный порядок, то и проблем с фертильностью нет. К несчастью это далеко не всегда так. Прямой связи между созреванием сперматозоидов (мужских половых клеток) и сексуальной функцией нет.

Как я уже сказал, спермограмма — главный инструмент в оценке мужской фертильности, если результаты этого исследования нормальные, то с вероятностью 90-95% причина отсутствия беременности не в мужчине. В таком случае имеет смысл сосредоточиться на супруге. Однако, нередко бывает так, что у жены тоже никаких причин бесплодия не видим – матка на месте, яичники работают как часы, трубы проходимы, а беременности нет. И вновь возникают вопросы о причастности мужа к проблеме. Что же еще можно предпринять? Все ли мы можем оценить при классическом анализе спермы? Нет, не все. Мы не в силах проверить оплодотворяющую способность сперматозоидов, не можем заглянуть вовнутрь, выяснить на месте ли все хромосомы и так далее. Что же можно предложить:

  • Исследование кариотипа, лучше обоим супругам – это исследование оправдано. Некоторые, хоть и редкие, аномалии хромосом могут быть причиной отсутствия беременности или повторных выкидышей.
  • Число лейкоцитов в сперме. Лейкоциты – спутники воспалительного процесса, наша внутренняя полиция. Их избыток  говорит о возможных конфликтах (чаще с инфекцией). Воспалительный процесс может помешать оплодотворению, но только в  острой фазе. Таким образом, при избытке лейкоцитов в сперме нас будет интересовать инфекция. Если нет ни инфекции ни жалоб, то связь отсутствия беременности с лейкоцитами крайне маловероятна. Понимаю, что эти слова вызовут негодование урологов, но готов отстаивать эту точку зрения.
  • Фрагментация ДНК — исследование повреждений в ДНК сперматозоидов –. Ценность результатов не однозначна. Дело в том, что повреждение ДНК  в самых неблагоприятных случаях не достигает 50% сперматозоидов. Это не приводит к бесплодию, но может снижать вероятность удачного вынашивания беременности, есть множество публикаций о некотором увеличении частоты выкидышей при оплодотворении спермой с высоким уровнем фрагментации ДНК. Причем, чем женщина старше, тем в большей степени выражено это явление. Считается, что яйцеклетка способна исправлять повреждения молекулы ДНК, с возрастом эта способность снижается.
  • ЭМИС – электронная микроскопия сперматозоидов. Исследование строения сперматозоидов при очень большом увеличении. Такое исследование может внести ясность в причину имеющегося нарушения подвижности или позволит разглядеть в деталях и без того видимые дефекты строения. Ответа на вопрос, почему при нормальной спермограмме не наступает беременность, ЭМИС не дает. По моему мнению, эта методика представляет чисто научный интерес.
  • ФИШ (FISH) сперматозоидов – оценка правильного набора хромосом в сперматозоидах. Затея интересная, но на деле оказалась бесполезной. При проведении этого исследования оценивается число нескольких (5-7) хромосом в некотором числе сперматозоидов. Аномальные результаты исследования не говорят  о бесплодии, лишь о некотором  увеличении риска неблагоприятного развития беременности.
  • Свободные радикалы (СР)  или Активные формы кислорода (АФК) в сперме. Есть публикации о роли СР в формировании высокого уровня фрагментации ДНК сперматозоидов. В то же время, нельзя утверждать, что СР вызывают бесплодие.

Выше я писал об обследовании при нормальных результатах спермограммы. Теперь пойдет речь о  ситуации, когда сперма не соответствует норме. В таком случае нужно попытаться выяснить причину нарушений.

Осмотр. Нас интересуют:

  • объем яичек – если размеры маленькие, то речь пойдет о нарушении выработки
  • состояние придатков яичек и протоков – иногда удается заподозрить нарушение проходимости семявыносящих путей
  • состояние вен семенного канатика, их расширение, варикоцеле, одна из самых частых причин нарушения выработки спермы
  • телосложение и развитие полового оволосения – в некоторых случаях можно заподозрить недостаточность выработки гормонов

Исследование уровней гормонов в крови: ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, ТТГ. По уровню этих гормонов можно сделать вывод о работе  мужской эндокринной системы. Самая важная часть обследования при нарушении выработки сперматозоидов, которая позволяет назначить эффективное лечение.lab-page-img

Генетические тесты:

  • Кариотип – исследование числа и структуры хромосом. Отклонения в этом анализе встречаются редко, но если мы их находим, это влияет на способ лечения.
  • Микроделеции У-хромосомы или AZF-микроделеции, позволяет предсказать шанс найти сперматозоиды в яичках при их отсутствии в сперме (азооспермии) или ответить на вопрос о причине плохой выработки спермы. Есть три отрезка a, b, c. Потери в регионах a и b как правило сопровождаются глубокими нарушениями выработки спермы, при нарушениях в регионе с шансы найти сперматозоиды высоки.
  • Мутации генов муковисцидоза (CFTR) – исследование необходимо при подозрении на непроходимость семявыносящих путей. Такие мутации нередко сопровождаются аномалиями строения канальцев, по которым сперматозоиды передвигаются от яичек. Если генные дефекты находят у мужа, то для исключения рождения ребенка с муковисцидозом, потребуется обследование жены. Муковисцидоз развивается у каждого четвертого ребенка в том случае, если у обоих родителей имелись дефектные гены. Найденный аномальный ген при хорошей сперме на шансы забеременеть не влияет, только лишь служит поводом для обследования жены.
  • Ломкая Х-хромосома. Сложно представить, кому в голову пришло исследовать эту мутацию у мужчин при бесплодии. Эта мутация сопровождается у мужчин тяжелым врожденным нарушением интеллекта, а у женщин ранним истощением функции яичников.
  • SRY-ген к диагностике бесплодия отношения не имеет, ценен только при поиске причин нарушения полового развития, когда при мужском кариотипе развитие идет по женскому типу или наоборот.
  • Ссылка на довольно свежий обзор по теме генетических исследований при мужском бесплодии https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4708302/pdf/tau-03-01-017.pdf

Инструментальные методы – УЗИ, допплеровское исследование

Крайняя диагностическая мера – биопсия яичка и его придатка. Убежден, что делая биопсию нужно быть готовым заморозить полученные сперматозоиды. К несчастью, приходится слышать такие слова на приеме: «Мне уролог сделал биопсию, лаборанты нашли сперматозоиды, но замораживать они не умеют и ЭКО в клинике  не делают». Теперь, планируя ЭКО, придется повторно делать операцию. Не проще ли сразу заморозить найденные сперматозоиды? Биопсия может быть пункционной, когда материал берут через прокол тонкой иглой или открытой, когда мы забираем фрагменты яичка и в них ищем сперматозоиды. О принципах выбора метода биопсии в отдельной статье.

 

Обобщу все вышесказанное

  1. исключаем особенности сексуального поведения и анатомические дефекты, которые могут мешать зачатию
  2. смотрим спермограмму с МАР-тестом и морфологией. Если все хорошо, то оставляем мужчину в покое, занимаемся женой, если не очень, то повторяем анализ, если снова плохо, тогда продолжаем обследование
  3. если спермы нет, оргазм есть, но сперма не выделяется, то смотрим после оргазма мочу, в ней нередко бывают сперматозоиды. Это «ретроградное семяизвержение», выброс спермы в обратном направлении. Если в моче пусто, то переходим к дальнейшим исследованиям: УЗИ мошонки, простаты и семенных пузырьков, генетические тесты (кариотип, AZF, муковисцидоз), уровень гормонов.
  4. Сперма есть, но сперматозоидов в ней нет – нужно решить сперматозоиды не вырабатываются или вырабатываются, но не доходят. Смотрим строение (руками и УЗИ), уровень гормонов, генетические тесты (кариотип, AZF, муковисцидоз).
  5. если сперматозоидов мало или они плохо двигаются или их строение не очень хорошее, исключаем варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), смотрим уровень гормонов, делаем кариотип, особое внимание оценке образа жизни, профессиональным вредностям.

 

Пациенты часто выражают беспокойство: «Мы же не нашли причину плохой спермограммы!» К несчастью, причины при мужском бесплодии мы выясняем редко. Чаще можем констатировать факт – есть нарушение.

 

Как относиться к результатам обследования мужчины при бесплодии?

Несколько стандартных ситуаций опишу, редкие варианты рассмотреть в подобной статье сложно.

  • Сперматозоидов нет, сперма есть, тестостерон, ФСГ и ЛГ нормальные, кариотип 46ХУ, яички обычного размера (со сливу), мужчина рассказывает о травме несколько лет назад. Ситуация очень похожа на закупорку семявыносящих путей. Достаточно будет сделать тонкоигольную биопсию, сперматозоиды замораживаем, делаем ЭКО с ИКСИ, и вопрос решен
  • Сперматозоидов нет, сперма есть, тестостерон нормальный или низкий , ФСГ и ЛГ выше нормы, кариотип 46ХУ, яички обычного размера или маленькие. Историй с травмами пациент не помнит. Тут имеет смысл дополнительно проверить микроделеции У-хромосомы (AZF), муковисцидоз. Высока вероятность нарушения сперматогенеза. Ситуацию прояснит биопсия, предпочтительно открытая, еще лучше микрохирургическая. Удалось найти сперматозоиды – отлично, нет – предстоит сложный разговор о донорской сперме.
  • Сперматозоидов нет, сперма есть, тестостерон, ФСГ и ЛГ низкие, кариотип 46ХУ, яички обычного размера или меньше. Состояние называется «гипогонадотропный гипогонадизм». Если перевести на человеческий язык, это значит, что яички могут нормально работать, но никто их об этом не просил. Самая благоприятная для лечения ситуация, единственная форма мужского бесплодия, хорошо отвечающая на стимуляцию гормонами. Обычно бывает достаточно 3-4 месяца лечения гормонами для восстановления качества спермы, правда после отмены такого лечения сперматозоиды вскоре пропадают, так что, их стоит заморозить, пока есть такой шанс.
  • Сперматозоидов нет, спермы тоже нет. Смотрим мочу после оргазма, если там тоже нет, то обследование по полному списку, включая биопсию.
  • Сперматозоидов мало, двигаются они плохо, морфология ниже нормы (или любые сочетания). Проверяем все подряд, начиная с варикоцеле, продолжаем генетикой и заканчиваем гормонами. Вариантов множество, чаще всего встречается варикоцеле. Собственно среди мужчин, у кого прежде все было нормально с детьми, а сейчас не получается, 8 из 10 имеют варикоцеле. Вопрос о том, что с этой болячкой делать – тема отдельного поста.

Надеюсь, эта статья окажется полезной. Если остались вопросы, пишите в комментариях под статьей, постараюсь ответить.

taras2Ашитков Тарас Вячеславович
Москва

30 сентября 2016