Как сделать ЭКО удачным. Выбор рационального пути

Главная / Статьи об ЭКО / Как сделать ЭКО удачным. Выбор рационального пути

Почему не получилось эко? Что изменить? Можно ли найти и устранить причину  неудач? Какие еще анализы можно сделать? Стоит ли продолжать попытки?  Каждый, столкнувшись с неудачей после ЭКО, задает себе такие вопросы. Эта статья о том, как я на практике решаю такие задачи. У врача и пациента общая цель – рождение здорового ребенка, как можно быстрее и безопаснее.

Обсуждая те или иные шаги, стоит держать в уме эту цель. Все, что не приближает нас к результату, отметаем. Я не стану останавливаться на генах гемостаза, совпадениях по локусам HLA, ЭМИС (электронная микроскопия сперматозоидов), иммуногистохимии эндометрия, оценке пиноподий в эндометрии, применении гепарина и аспирина, преднизолона, плазмаферезе, гирудотерапии и другие методиках без доказанной ценности. Все это не приближает нас к родам.

Начну с базовых понятий. Факторы, с доказанным влиянием на  вероятность беременности после ЭКО:

  1. Качество эмбриона

  • Строение структур эмбриона, его формальная оценка
  • История развития эмбриона
  • Хромосомный набор эмбриона

Все характеристики эмбриона зависят от трех слагаемых – яйцеклетки, сперматозоида и  условий в эмбриологической лаборатории  (в которых происходит процесс оплодотворения и развития)

Роль яйцеклетки сложно переоценить.

  • Она играет решающую роль в развитии эмбриона.
  • Она содержит материнские хромосомы, недельный запас энергии и питательных веществ
  • Ее объем яйцеклетки в несколько сотен раз превышает объем сперматозоида
  • Она обладает механизмом восстановления поврежденной ДНК, в том числе и у сперматозоида

Роль сперматозоида

  • На его вклад в судьбу эмбриона приходится не более 15%
  • Содержит отцовскую половину хромосом
  • Внешний вид и подвижность сперматозоида практически не играют роли, важен только кариотип мужчины

Роль эмбриологической лаборатории

  • Вне организма матери эмбрион беззащитен, и чем лучше условия в лаборатории, тем выше вероятность формирования «сильного эмбриона»
  • Не стоит недооценивать человеческий фактор – от эмбриолога зависит многое
  1. Способность матки принять эмбрион

В понятие «способность матки принять эмбрион» я объединила:

  • Необходимые характеристики эндометрия – он должен иметь определенную толщину и структуру, соответствующую возрасту эмбриона.
  • Отсутствие врожденных дефектов матки (деформации полости, перегородок)
  • Отсутствие приобретенных внутриматочных дефектов (полипы, миомы, деформирующие полость матки, синехии, эндометриоз тела матки)
  • Отсутствие гидросальпинкса (расширенная маточная труба, заполненная жидкостью)

Техника переноса эмбриона в полость матки

Имеют значение:

  • Технические навыки врача
  • Выбранный катетер
  • УЗ-контроль в момент переноса
  • Место введения эмбриона
  • Техника загрузки эмбриона в катетер
  • Продолжительность процедуры

Когда начинаешь разбираться с неудачами в предыдущих попытках ЭКО, самой ценной становится информация о том, как проводилась стимуляция яичников, как реагировали яичники на лекарства, как развивались эмбрионы. Все это можно найти в эмбриологическом протоколе и листе стимуляции. На основании этой первичной информации сразу можно выделить несколько типичных ситуаций:

  1. нет ответа яичников в протоколе стимуляции
  2. не получены яйцеклетки на пункции (пустые фолликулы)
  3. нет оплодотворения или низкий процент оплодотворения полученных ооцитов
  4. оплодотворенные эмбрионы плохо развиваются (к 5-м суткам прекращают развитие)
  5. отсутствие пригодных эмбрионов после ПГД
  6. неоднократные переносы эмбрионов с высокой оценкой и отсутствие имплантации
  7. отсутствие имплантации эмбрионов, успешно прошедших ПГД

Если вдуматься, то варианты с первого по пятый связаны только с эмбрионами, а влияние маточных факторов добавляется к эмбриональному этапу только в шестом и седьмом пунктах. Качество эмбриона на любом из этапов остается самым значимым на конечный результат.

Поговорим о каждом из этих вариантов неудач с учетом возможных причин и путей решения.

  1. Нет ответа яичников в протоколе стимуляции.

 «При подготовке к ЭКО в прошлом году мне сделали лапароскопию, удалили кисты яичников и сделали насечки. Теперь АМГ 0,07, а ФСГ 34. все врачи говорят, что нужны донорские яйцеклетки. Неужели ничего нельзя сделать? Мне 29 лет»

 Важные диагностические признаки в этой группе — высокий ФСГ, низкий АМГ в сочетании с отсутствием мелких фолликулов в структуре яичников на 2-5й дни цикла. Причина одна – истощение яичников, наступает в следствие

  • Возрастных изменений структуры яичников
  • Врожденных (генетических) нарушений структуры яичников
  • Хирургической травмы, противораковой терапии, облучения яичников

Что делать:

  • Использовать высокие дозы препаратов для стимуляции
  • Планировать пункцию в естественном цикле (если она есть)
  • Терапия препаратами DHEA, гормоном роста, тестостероном – не рекомендована, не получены доказательства их эффективности
  • Гомеопатическая терапия — нет доказательств эффективности. Во многих странах приняты правила об обязательном указании на упаковке гомеопатического средства фразы, что его применение не имеет научного обоснования
  • Часто единственный путь терапии – использование донорских ооцитов
  1. Не получены яйцеклетки на пункции (пустые фолликулы).

«В феврале начался короткий протокол на гонале + менопур, сдерживающий цетротид, ну и хорагон как полагается. В начале марта пункция, 5 фоликулов и все пустые, ни одной яйцеклетки. Врач планирует поменять стимулирующее вещество. Что могло повлиять на такой исход?»

Возможные причины:

  • Результат некорректного введения триггера – завершающей инъекции в протоколе, которая делается за 34-36 часов до пункции. Этот интервал между инъекцией и пункцией имеет принципиальное значение.
  • Качество вводимого завершающего препарата (подделка лекарства, условия его транспортировки и хранения)
  • Технические сложности проведения пункции
  • Профессиональные навыки пунктирующего гинеколога
  • Истинный «синдром пустых фолликулов» встречается менее, чем у 1/3 пациентов из этой группы.

Что делать:

  • Анализируем и оптимизируем протокол стимуляции
  • Повторяем стимуляцию один-два раза, меняя его отдельные компоненты (дозы и сроки введения лекарств, особое внимание уделяя завершающей инъекции – триггеру)
  • Программа ЭКО в естественном цикле (альтернатива стимулированному циклу)
  • Смена клиники или врача внутри клиники
  • Использование донорских ооцитов как последний шаг
  1. Нет оплодотворения или низкий процент оплодотворения полученных ооцитов.

«Здравствуйте, было 2 протокола: 1 был летом 2015 года, длинный, в результате получено 17 яйцеклеток, но они были не развитые, к оплодотворению не подходили, второй протокол — 2016 год, короткий, было получено 7 яйцеклеток, оплодотворения не произошло. В чем может быть причина?»

Здесь стоит говорить о двух подгруппах: ЭКО без ИКСИ и ЭКО с ИКСИ

  1. Нет оплодотворения ооцитов при ЭКО без ИКСИ

Почему:

  • Сперматозоиды не способны сами оплодотворить яйцеклетку
  • Яйцеклетка не способна к оплодотворению

Что делать:

В следующей программе ЭКО сделать ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку) всем полученным ооцитам, в большинстве случаев это решает задачу

  1. Нет оплодотворения при ЭКО с ИКСИ

Почему:

  • Временные нарушения свойств яйцеклеток (в рамках конкретного протокола) в силу особенностей протокола стимуляции, интоксикации незадолго до протокола или во время него или других внешних факторов
  • Постоянные нарушения свойств яйцеклеток – повторяются от программы к программе, не зависят от внешних условий
  • Временные (преодолимые) нарушения свойств сперматозоидов как, например, результат загрязнения спермы мочой, погрешности в протоколе обработки спермы или ее заморозки, острых интоксикаций у мужчины незадолго до начала программы
  • Постоянные (непреодолимые) нарушения свойств сперматозоидов, (тотальная глобозооспермия, некроспермия)
  • Нарушение технологии выполнения процедуры ИКСИ (неопытность эмбриолога)

Что делать:

Предположительный виновник яйцеклетка:

  • Недостаточная зрелость яйцеклетки — проведение ИКСИ не в стандартные сроки, а на несколько часов позже, позволяя ооцитам дозреть (не требует дополнительных затрат)
  • На эмбриологическом этапе использовать особые вещества (йонофоры), которые активируют в яйцеклетке процесс оплодотворения
  • Крайняя мера — донорские яйцеклетки

Предположительный виновник сперматозоид:

  • Повторный сбор и сравнение различных порций спермы, иногда получение сперматозоидов при биопсии придатков яичка.
  • Крайняя мера — сперма донора
  1. Оплодотворенные эмбрионы плохо развиваются

 

«Мне 38 лет, была безуспешная процедура ЭКО со спермой донора. Эмбрионы остановились в развитии на 3-ий день. Снята с протокола. По информации, которую озвучивают Ваши коллеги эмбриологи следует, что деление и жизнеспособность эмбриона в первые 3 дня сильно зависят от качества яйцеклетки, а дальше от качества сперматозоида. Насколько это утверждение верное?»

Почему

  • Возраст женщины старше 40 лет
  • Профессиональные вредности, привычные интоксикации (контакт с табачным дымом, растворителями, алкоголь и пр.), пищевые отравления, лихорадка, акклиматизация незадолго до протокола, ночная работа
  • Неадекватная стимуляция в протоколе
  • Нарушение условий в эмбриологической лаборатории, навыки эмбриолога
  • Непреодолимые биологические особенности половых клеток (не все механизмы развития эмбриона хорошо изучены)
  • Остановка эмбриона в разные сроки (3 или 5 день) не указывает на виновника происходящего (ооцит или сперматозоид)

Что делать

  • Здоровый образ жизни, устранение контакта с любыми токсинами, в том числе с табачным дымом, избегать резкого снижения веса, ночных дежурств, строгих вегетарианских диет
  • Оценить возможность оптимизации протокола стимуляции, например, получив альтернативное мнение сторонних репродуктологов.
  • Особое значение имеет качество эмбриологической лаборатории, выбирайте клинику тщательно
  • Продолжать получать клетки, оценивая их перспективы. У женщин до 40 лет в повторных протоколах в 70% случаев удается получить эмбрионы, способные дать беременность; старше 40 лет прогноз на получение перспективных эмбрионов не выше 15%, а после 43 лет – максимум 1%
  • При многократных повторных неудачах стоит обдумать использование донорских клеток
  • Сперма донора может потребоваться при нарушениях кариотипа у мужчины, тотальной глобозооспермии, некроспермиии
  1. Отсутствуют пригодные эмбрионы после ПГД

«Я провела уже две программы ЭКО с ПГД, в общей сложности 7 эмбрионов, и ни одного здорового. Мне очень не хочется брать донорские клетки, есть шанс со своими? Мне 42 года»

Почему

  • Возраст женщины старше 40 лет и особенно старше 43 лет
  • Аномалии кариотипа любого из супругов
  • Недостаточное число эмбрионов (низкий резерв яичников)
  • Биологические особенности (малоизученные механизмы)

Что делать? Понимая, что не можем воздействовать на процесс формирования кариотипа эмбриона, мы имеем два пути

  1. повторять программы, получая большее число эмбрионов
  2. использовать донорские половые клетки, в первую очередь яйцеклетки
  3. Неоднократные переносы эмбрионов с высокой оценкой, но без имплантации

«Делали ЭКО. Всего было 4 криопереноса и один свежий перенос. Ни в одном не было имплантации. Почти все взятые яйцеклетки были зрелые до 5-го дня доживали почти все (минус 1). Все качества АА (1 АА, 2 АА, 3АА и 2 АВ). Всего было перенесено 8 эмбрионов (5 переносов). Были на консультации у эмбриолога. У нее претензий к эмбрионам нет. Показала эмбриолист, проанализировали развитие по дням. Никаких отклонений нет, придраться не к чему, все без фрагментациий. Эндометрий отличный 10-11-12 мм, нужной структуры. 3-й криоперенос был через цикл после лапароскопии и гистероскопии. Репродуктологи не знают, в чем причина»

Почему

  • Хромосомные аномалии эмбриона
  • Достоверные нарушения состоятельности матки (деформации ее полости, наличие перегородки, полипа, миомы размером 4,0 см и более, синехии, аденомиоза, патология эндометрия, гидросальпинкс)
  • Несоответствие стадии развития эмбриона состоянию эндометрия (актуально только в свежем переносе)
  • Нарушение техники переноса эмбриона в матку (технические навыки репродуктолога и/или эмбриолога)
  • Отсутствие гестагеновой поддержки после переноса эмбриона в матку
  • Малоизученные причины, снижающие потенциал эмбриона

Что делать

  • Проведение ПГД при отсутствии беременности после переноса 4-х и более эмбрионов с высокой оценкой
  • Гистероскопия, удаление субмукозных узлов, полипов, интрамуральных узлов 4 и более см, рассечение внутриматочной перегородки, внутриматочных синехий
  • Удаление гидросальпинкса
  • Микротравматизация (скретчинг) эндометрия
  • Разрыв программы ЭКО с криоконсервацией всех перспективных эмбрионов и переносом в криоцикле
  • Изучение рецептивности эндометрия: ERA- endometrium receptivity array, исследования продолжаются, результаты неоднозначны. Сегодня речь идет о выборе нестандартного дня для переноса эмбриона при получении определенных результатов. Лечение с возможностью «исправить» рецепторы эндометрия не обсуждается.
  • Обязательное использование гестагенов в поддержке по рекомендации репродуктолога
  • При непреодолимых нарушениях со стороны матки альтернатива – суррогатное материнство
  1. Отсутствие имплантации эмбрионов после ПГД

 

«У меня 3 переноса эмбрионов с ПГД на 24 хр. и не одной имплантации, я слышала, что после биопсии эмбриона для проведения ПГД, качество эмбриона может пострадать и он перестает развиваться»

Почему

  • Биопсия на 3-е сутки травмирует эмбрион
  • Недостаточная квалификация эмбриолога, грубая биопсия
  • Низкая оценка эмбриона в момент биопсии
  • Все причины, касающиеся маточных механизмов, описанные в предыдущей группе

Что делать

  • Выполнять биопсию на стадии бластоцисты (5-6-е сутки развития)
  • Особое значение имеет качество эмбриологической лаборатории и опыт эмбриолога, выбирайте клинику тщательно
  • Выполнять биопсию эмбрионам с оценкой не ниже ВВ
  • Все мероприятия, касающиеся маточных механизмов, описанные в предыдущей группе

Подведем  итог:

  1. Роль яйцеклетки в успехе ЭКО определяющая
  2. Чем моложе женщина, тем выше ее шансы, независимо от «вида» неудачи. Даже если удается получать всего по одной яйцеклетке за цикл, у молодых пациенток есть повод для оптимизма
  3. Несколько протоколов ЭКО с низким качеством эмбрионов не исключают возможность получения клеток с высоким потенциалом
  4. Неоднократное неблагоприятное заключение по результатам ПГД не исключает возможность получения эмбрионов с нормальным кариотипом
  5. Чем больше удается получить яйцеклеток, тем выше шанс получить эмбрион с нормальным набором хромосом и высокими шансами на беременность
  6. Проведение ПГД не улучшает эмбрион, но позволяет исключить перенос абсолютно нежизнеспособных эмбрионов, сокращая время до получения беременности
  7. Для пациентов с повторными неудачами критически важно проведение ЭКО в клинике с максимально возможным качеством эмбриологической лаборатории
  8. В отношении матки и ее способности принять эмбрион значение имеют только очевидные нарушения
  9. Самую ценную информацию содержат протоколы прошлых стимуляций и эмбриолисты, берегите их
  10. Донорские яйцеклетки или донорская сперма – крайняя мера
  11. Будьте упорными, не опускайте руки, и  все получится!

6 Comments

  • Ольга

    Здравствуйте, Юлиана!
    Мне 38 лет, было две попытки короткий протокол и протокол в ЕЦ. В первый раз из 5-ти пунктированных клеток остались 2 и обе оплодотворились путём ИКСИ. Однако после 3-го дня эмбрионы перестали развиваться. Во ЕЦ созрел один фолликул, но при пункции не обнаружили яйцеклетку. Врач предложил повторить протокол со сменой препаратов. Но меня смущает, что врач не предлагает дополнительное дообследование. 1. Подскажите пожалуйста, по какой причине эмбрионы перестают развиваться? И как это можно исправить чтобы избежать подобного результата в новом протоколе. 2. Я много читала у вас в комментариях, что пустой фолликул может быть из-за несвоевременного введения финального препарата перед пункцией, а также ошибка врача из-за неправильно проведённой пункции. Подскажите как можно узнать более точную информацию от чего фолликул у меня оказался пустой.

  • Не знаю, как у Вас в клинике, но в нашей практике все чаще обращаются пациенты старше 40 лет, за два года средний возраст пациентов в клинике снизился с 34 до 36,5 лет (

    • Юлиана Иванова

      У нас средняя возрастная группа ближе к 38 годам. Но оговорюсь, программ ОМС у нас нет. Циклы только коммерческие. Большая группа пациентов с повторными неудачами в анамнезе. Для программ с ПГД составляет более 30%. Свежих переносов практически нет. Это позволяет избежать заведомо неудачных переносов и, зачастую, легче принять мысль о донорстве. Спасибо за участие в обсуждении.

  • Спасибо, Юлианна. Очень трезво и здраво написано. Но не всегда есть возможность (в первую очередь финансовая) на проведение раз за разом попыток с возможностью переноса эмбриона высокого качества без генетических нарушений. Иногда проще всем обратиться к донорской яйцеклетке,

    • Юлиана Иванова

      Вы правы. Этот путь с донорством имеет больший шанс на успех. Но в любом случае выбор за пациентом. Мы можем только предложить несколько направлений дальнейшего развития событий, трезво оценивая все за и против. Решение принимает семья. Из практики наших пациентов (возможно это имеет отношение к Москве и премиум класса клиники) все чаще и чаще семьи выбирают программы со своими клетками.
      Но повторюсь, донорство хороший выход для многих семей.

  • Юлиана Иванова

    Здесь можно задать вопросы и оставить комментарии. Будем рады позитивной критике и от коллег

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *